姓 名

性 别

政治面貌

宿舍地址

贫困认定等级

联系电话

应聘部门

工 作

岗 位

建行账号

申请理由

经济情况

家庭人均月收入 （元），在校每月平均消费 （元）

在校期间获奖及受资助情况（需填写项目，时间，金额）

申请人签字

本人已经认真学习了所申请的勤工助学岗位职责，并清楚地了解了该岗位的最新工资标准，如申请获批，我一定会在该岗位上尽职尽责并全心全意为广大师生服务。

本人签字：

年 月 日

辅导员意见

签 字： 年 月 日

可用于勤工助学的时间

（请注明具体时间段）

星期一

星期二

星期三

星期四

星期五

上

午

下

午

学院意见

负责人签字：

盖章：

年 月 日

用工单位意见

上岗时间：

负责人签字：

盖章：

联系电话：

年 月 日